جماعة المنزه ،عمالة الصخيرات ـ تمارة
رقم التسجيل : .......................
استمارة بيانات حالة الشخص المعاق
|
الصورة
|
رقم التسجيل : .......................
أولا:بيانات أولية . ( تملأ بواسطة صاحب الطلب)
الإسم الشخصي :
..........................................
الإسم العائلــي
: ..........................................
رقم بطاقة التعريف الوطنية :
..............................
تاريخ ومكان الإزدياد :
..................................................................................
الجنس :
ذكــر □ أنثى □
رقم الهاتف : .........................................
العضوية في الجمعية :
....................................
♦ في حالة عدم بلوغ الشخص المعاق سن الرشد يذكر اسم الأب
أو الأم ورقم بطاقةالتعريف الوطنية .
ـ اسم الأب : .................................
الحامل لبطاقة التعريف رقم : ................................
ـ اسم الأم
: ................................ الحاملة لبطاقة التعريف رقم :
................................
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ثانيا : الحالة الإجتماعية .
ـ دون سن الزواج □
ـ
أعـــــــــزب □
ـ متزوج (ة) □
ـ مطلق (ة) □
ـ أرمـــل
(ة) □
*
عدد الأفراد داخل الأسرة :
..................................
* هل
يوجد فرد آخر داخل الأسرة يحمل الاعاقة : نعم □ لا □
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ثالثا : المسـتوى التعليمــي .
ـ دون سن المدرس
□
ـ يقرأ ويكتب □
ـ لا يقرأ ولا
يكتب □
ـ كتاب قرﺁنــــي □
ـ روض الأطفال □
ـ مركز تأهيل المعاقين □
ـ
ابتدائــــي □
ـ
اعدادي □
ـ
ثانوي □
ـ جامـعي □
رابعـا : المــهــنـــة
ـ دون
ســــن العمـــل □
ـ يعمـــــل □
ـ لا
يعمل □
ـ تلميذ (ة) □
ـ طالب (ة) □
ـ عاجز عن العمل □
ـ تقاعـــــد □
جهة العمل :
حكومي □
خاص □ تطوعي □ إنعاش □
خامــسا : برنامج التأهيل التي حصل عليها .
ـ لم يحصل □ نوعها
□ مدرسة
ـ حصــل □ □ تأهيل مهني
أخرى تذكر : .......................
سادسا :بيانات الإعاقة .
ـ تاريخ بداية
الإعـــاقة : ..............................................
( يمكن اختيار أكثر من إعاقة واحدة
)
1 ـ
إعاقة حركــــية : ـ اعاقة جسدية ظاهرة □
ـ
شلل □
ـ بترطرف □
ـ بتر طرفين □
ـ
نقص في الرجل يمنى □ يسرى □
ـ نقص في اليد يمنى
□ يسرى □
ـ
كسر ناتج عن حادثة □ في هذه الحالة يدلى
بشهادة طبية تجدد كل سنة،تثبت نسبة العجز.
2 ـ
إعاقة سمعية :
ـ صمم كلي □
ـ
صمم جزئي □
ـ
صعوبة بالسمع والنطق □
3 ـ إعاقة بصرية :
ـ
ضعف بصر □
ـ مكفوف(ه) □
4 ـ إعاقة عقلية :
ـ بسيطة □
ـ
متوسطة □
ـ
شديدة □
صرع □ توحد □ متلازمة داون □
سابعا : أسباب الإعاقة .
ـ
خلقية □
ـ أثناء الولادة □
ـ نتيجة مرض
□
ـ وراثية □
ـ نتيجة حادث □
ثامنا :الأجهزة التعويضية .
ـ يستخدم
أجهزة مساعدة : نعم □ لا □
كرسي متحرك □ كرسي كهربائي
□ دراجة نارية □ سماعة أذن □
نظارة طبية □ عكــــــــــاز □
طرف صناعي □ جهاز شلل □
أجهزة
أخرى تذكر : ....................................................................
♦ مدى الإعتماد على النفس :
ـ يعتمد
كليا □
ـ
يعتمد جزئيا □
ـ لا
يعتمد □
تاسعا : استلام بطاقة المعاق .
أنا المواطن (ة) :
........................................الحامل لبطاقة التعريف الوطنية ، رقم
................
القاطن بجماعة المنزه ، دوار
....................................... ، استلمت بطاقة المعاق التي تحمل
الرقم التسجيل : ............................ بتاريخ :
.........................................
صالحة لمدة : .......................... اعتبارا من تاريخ الإصدار .
توقيع المعني بالأمر
|
توقيع ولي الأمر
|
إمضاء رئيس الجمعية إمضاء
كاتب الجمعية
2 تعليق:
انا يحي جيلاني عوض الجيزاني الاعاقة خلقية ولدي طفلان واحتاج مساعدة الجول /0564566486
سلام عليكم كيفية الإنظمام للجمعية مع العلم إني من ذوي الإحتياجات الخاصة من ولاية الأغواط ومتحصل على شهادة ماستر
إرسال تعليق